Dårlig kommunikation øger risikoen for fejl
Ny rapport viser, at utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispenseret medicin ofte skyldes administrations- og kommunikationsbrist.
Halvdelen af de utilsigtede hændelser, der relaterer sig til dosisdispenseret medicin, sker i administrationen af medicinen. Det viser en ny rapport fra Patientombuddet. Rapporten peger samtidig på, at fejlene oftest sker, fordi ændringer i patientens behandling og justering af medicinen ikke bliver kommunikeret mellem sektorerne.
Fra august 2012 til august 2013 har Patientombuddet modtaget 4.448 indberetninger om utilsigtede hændelser i forbindelse med de medicinpakker, som apoteket maskinielt laver til patienter, der over længere tid modtager flere lægemidler i forskellige doseringer.
En opgørelse af hændelserne er netop offentliggjort i en rapport, som viser, at det ofte er under administrationen af medicinpakkerne, at fejlene sker - blandt andet fordi sundhedspersonalet både skal holde styr på den dosisdispenserede medicin og den eventuelle øvrige medicin, patienten tager.
Rapporten beskriver også, at mange af fejlene sker, fordi de sundhedsprofessionelle ikke får koordineret doseringsændringer. Særligt mellem sygehus og primærsektoren fører den manglende kommunikation til, at patienten ikke får sin medicin, at medicinen bliver givet til en forkert patient eller at der er fejl i doseringen.
Fejlene kan forebygges
I rapporten er der seks konkrete forslag, der skal forebygge fejlene. For eksempel foreslår Patientombuddet, at personalet altid læser medicinlisten igennem og tæller efter, om det korrekte antal piller er i pakken, og at vikarer bliver bedre informeret om patientens medicin.
Fakta
Opgørelsen viser blandt andet:
- Op mod 80 procent af hændelserne finder sted i kommunerne, og at det især er personalet i hjemmeplejen og i plejeboliger, der rapporterer fejlene.
- Der i 737 af hændelserne, hvor der har været flere sundhedspersoner involveret, tyder på, at kommunikationen er en udfordring.
- 50 procent af fejlene skyldes, at patienten har fået en forkert dosis, at medicinen er givet på et forkert tidspunkt eller at medicinen slet ikke er blevet udleveret.
