Afviste indberetninger er alvorligt for patientsikkerheden
Indberetningen af utilsigtede hændelser er med til at sikre læring i sundhedsvæsenet. Derfor er det problematisk, at flere indberetninger er endt i systemets skraldespand, mener Danske Patienter.
Når der sker fejl eller opstår situationer med fare for fejl, skal personalet indberette det som en såkaldt utilsigtet hændelse – i fagsprog kaldet UTH. De ender hos Styrelsen for Patientsikkerhed, så man kan lære af fejlene.
Men nu viser tal fra Rigshospitalet, at indberetningerne ikke altid kommer videre i systemet som de skal. 156 rapporteringer ud af 3700 fra personalet i 2018 er endt i rapporteringssystemets skraldespand. 56 af dem med en sådan karakter, at det aldrig burde være sket.
Sikrer læring
Ifølge Danske Patienter er sagen alvorlig. Indberetningerne er en nemlig vigtig form for postkasse, der sikrer patienternes sikkerhed på flere niveauer.
Lokalt på hospitalerne er indberetningerne med til at sikre, at man får rettet hurtigt op på fejl og nationalt kan det sikre generel læring. For netop episoder, som én afdeling kan anse som en ubetydelig engangshændelse, kan i det store billede afsløre farlige arbejdsgange.
Med en stor database af hændelser kan man se, om der opstår samme fejl flere steder, og så rette op på arbejdsgangen, Det har eksempelvis ført til, at man nu hælder medicin op bag lukkede døre, fordi man fandt ud af, at der flere steder skete fejl, når man blev forstyrret. Så det er en skidt tendens, hvis man begynder at luge ud i det, siger vicedirektør Annette Wandel til TV 2.
Styrelsen for Patientsikkerhed har efterfølgende oplyst til TV 2, at de nu vil undersøge alle regioner for, om de overholder gældende regler. Den udmelding glæder Danske Patienter.
Det er vigtigt at få undersøgt, om det er blevet en kultur eller om det er et enkeltstående tilfælde, siger Annette Wandel.
Flere patienter og pårørende skal anmelde fejl
Patienter og pårørende er de eneste, der oplever et patientforløb fra start til slut.
Derfor er det vigtigt, at de anmelder fejl, så systemet kan lære og forebygge – men kun 1,6 procent af anmeldelserne kommer fra patienter og pårørende.
